فرم مشاوره کاشت مو

فرم مشاوره کاشت مو

نام و نام خانوادگی*
شهر محل سکونت*
ایمیل*
تلفن*
جنسیت*
- خانم
- آقا
سابقه بیماری ( دیابت ، فشار خون و ... )*
سن شروع ریزش مو*
سن*
سابقه مشکلات مرتبط با جراحی ( تشکیل کلوئید یا گوشت اضافی ، خونریزی و ... )*
سابقه جراحی پیوند مو در گذشته*
- بله
- خیر
سابقه فامیلی ریزش مو*
- بله
- خیر
داروهایی که تاکنون مصرف نموده اید
لیست دارو ها*
نام دارو از تاریخ تا تاریخ
نوع مو*
- نازک
- متوسط
- ضخیم
رنگ مو*
لطفا بر اساس عکس های موجود ، الگوی ریزش موی خود را مشخص نمایید*
- نوع 1
- نوع 2
- نوع 3
- نوع 4
- نوع 5
- نوع 6
- نوع 7
- نوع 8
انتظار شما از نتیجه درمان چیست ؟ ( لطفا میزان انتظار خود را به درصد هم مشخص نمایید )*
لطفا جهت ارزیابی بهتر عکس های ذیل را بارگذاری نمایید
قسمت بالایی سر*
انواع فایل های مجاز : jpg, png.
قسمت راست سر*
انواع فایل های مجاز : jpg, png.
قسمت چپ سر*
انواع فایل های مجاز : jpg, png.
قسمت پشت سر*
انواع فایل های مجاز : jpg, png.
خط رویش مو در جلوی سر*
انواع فایل های مجاز : jpg, png.

اطلاعات تماس با دکتر هاشملو